– De noodzakelijke reconstructie van het verpleegkundig werkproces –
In augustus 2010 schreef Marcel van Marrewijk zijn meest gelezen blog “Gezocht, bestuurders met lef”. Als onderzoeker betrokken bij een initiatief van Joost van Daalen in een Zeeuws Ziekenhuis schreef hij:
“Wij hebben een prachtige methode ontwikkeld die de zorg een beter werkklimaat oplevert, de patiënten meer vertrouwen geeft, de veiligheid en kwaliteit aanzienlijk doet verbeteren en bovendien tegen minder kosten.”
Uiteraard heeft dit een prijs: het vergt aanpassing van de organisatie en dus ook het commitment van bestuurders om de zorg daadwerkelijk te willen verbeteren.
We vonden ze niet, dus Joost ging werken voor een academisch ziekenhuis om zijn methode verder te ontwikkelen en opnieuw toe te passen en Marcel werd uiteindelijk lector moderne bedrijfskunde en directeur van SDO Hogeschool.
Het meest cruciale van de zorg is de plaats waar de patiënt, de arts en de verpleegkundige elkaar ontmoeten. Het is het primaire proces: daar waar behandeling en zorg vorm en inhoud krijgen en waar dus ook de kosten worden gemaakt. Juist op die plek speelt onvoorspelbaarheid een belangrijke rol. Deze situatie verhoudt zich slecht met de huidige dominantie van standaard protocollen en ‘management op afstand’.
De gevolgen laten zich eenvoudig uittekenen: door het ontbreken van directe sturing van het verpleegkundig deel van het primair proces kunnen directbetrokkenen niet adequaat inspelen op voor de individuele patiënt essentiële behoeften. Daardoor verschrompelt de bekommernis om humaniteit en dat noemen we eufemistisch ‘kwaliteitsverlies’.
Ook moeten extra middelen worden ingezet om de gecreëerde disbalans in het leven van de patiënt te herstellen. Omdat er geen enkele grip is op de plek waar de kosten gemaakt worden is periodiek hak- en breekwerk nodig om altijd te laat ontdekte begrotings-overschrijdingen teniet te doen.
Een ander ellendig gevolg van het ontbreken van directe sturing van het proces is dat uitvoering van een medisch behandelplan door verpleegkundigen onbedoeld soms een rollercoaster is. Hun regelmatig gebrekkige communicatie, onvoldoende of onjuist ontwikkelde competenties en/of het ontbreken van in- en overzicht van de te volgen lijn zijn hier debet aan. Verpleegkundigen doen dit niet bewust, de oorzaak ligt bij de invalide sturing van hun complexe werkproces.
De balans tussen waarde voor de patiënt, humaniteit, urgentie en veiligheid versus betaalbaarheid is verder weg dan ooit.
Doorbraak
De essentie van Joost’s aanpak is niets minder dan een doorbraak in het verpleegkundig domein. Hij creëerde een reconstructie van het verpleegkundig proces. Het is gebaseerd op de inzet van echte regieverpleegkundigen, die de sturing van het primaire verpleegkundige werkproces aantoonbaar versterken.
Hoezo: echte regieverpleegkundigen? Recent heeft een breed samengestelde, zelfs nationale commissie, ook ‘regieverpleegkunde’ bedacht, om een beter onderscheid te maken tussen MBO- en HBO-verpleegkundigen. Maar de oplossing is bedacht door goed opgeleide professionals die blijkbaar geen idee hebben van wat er zich ècht in het primaire verpleegkundige proces afspeelt. Het is een tekentafelmodel, waarin bedrijfskundige voorwaarden niet zijn geborgd en waardoor ‘versterkte sturing’ nadrukkelijk ontbreekt. En dat is juist de factor die een werkzaam onderscheid creëert.
Alle VAR[1]-en, OR-en en verpleegkundige bestuurders denken en roepen dat ze met ‘regieverpleegkunde 2020’ iets zinnigs aan het doen zijn, maar de verpleegkundige professie beweegt zich richting een ravijn. Alle bestaande knelpunten zullen verergeren. De al decennialang aan de orde zijnde degeneratie van de verpleegkundige professie zal voortgaan en daardoor aanhoudende leegloop stimuleren.
In een vernieuwde projectopzet heeft Joost de afgelopen jaren een essentiële aanvulling op de bestaande HBO/MBO-functieprofielen gevonden door slimme verweving van bedrijfskundige en verpleegkundig-inhoudelijke kennis. Hierdoor kreeg de rol van regisseur van het verpleegkundige primaire proces aantoonbaar effectief vorm en inhoud. Zij versterkt de sturing van het primaire verpleegkundige werkproces op een verpleegkundige manier. Hierdoor worden bestaande ineffectieve verpleegpraktijken geleidelijk omgezet in effectieve ‘handen aan het bed’. Dat niet alleen:
- De patiënt ervaart een dagelijks, vast aanspreekpunt; patiënten voelen zich meer gezien en hebben meer vertrouwen in het verloop van hun eigen herstelproces; patiënten tonen meer overgave en minder stress.
- Verpleegkundigen evolueren tot hoogwaardige sparringpartners; regieverpleegkunde geeft veel betere afstemming met artsen. Praktisch: de dagelijkse visite krijgt veel meer inhoud en richting omdat de regieverpleegkundige, vanuit een goed geordend verpleegkundig werkproces (1) altijd relevante 24 uurs info kan inbrengen; (2) op een goed inhoudelijk niveau kan meedenken over vorm en inhoud van het medisch- en verpleegkundig proces van de patiënt en de wijze van verweving van beide en (3) leiderschap zal tonen als het gaat om adequate uitvoering van het medisch behandelplan
- Het ziekenhuis wordt vrijplaats voor barmhartigheid (voelbaar voor patiënten, verwanten, verpleegkundigen, artsen etc).
- Value Based Health Care, Patiënt Centered Nursing en Shared Decision Making komen eindelijk effectief van de grond. Noot: vanuit de aard van zijn professionaliteit (‘hoeder van humaniteit’) zal een ontwikkelde regieverpleegkundige zijn professionele inbreng altijd baseren op zijn inschattingen ten aanzien van ‘toegevoegde waarde voor de patiënt’.
- Een betere benutting van beschikbare verpleegkundige capaciteit en -competenties; afnemende regeldruk door beter geregisseerde inzet; minder versnippering en verspilling (ook van intelligentie en energie).
Ook niet onbelangrijk: het verpleegkundig primaire werkproces wordt doelmatiger en doeltreffender. Ervaring leert dat 15% à 20% minder fte’s nodig zijn. Best handig in een krapper wordende arbeidsmarkt.
Je moet dan wel meer doen dan alleen de ‘bordjes verhangen’: door iemand een regieverpleegkundige te noemen is deze nog geen regisseur. Daar moet je ècht even iets voor doen: competenties opwaarderen met scholing en – even belangrijk – een mandaat om te mogen sturen. Dit vergt een grondige additionele opleiding en zoals gezegd een reconstructie van het primaire verpleegkundige werkproces. Hierop sluit een logische MBO-HBO functiedifferentiatie in het verpleegkundig domein naadloos aan.
Alleen op deze manier is op termijn een veilige, duurzame en effectieve inzet van verpleegkundigen en verzorgenden te organiseren.
“Deze reconstructie genereert een ‘Buurtzorg’-achtige oplossing binnen de muren van ziekenhuizen en zorginstellingen[2].”
Maar nu het echte probleem.
Zelfs uit eigen kring wordt toegegeven: “de Raden van Bestuur zijn zeer conservatief!”. Ze beginnen niet snel aan iets nieuws en zeker niet als een betrokken beroepsgroep twijfels heeft.
Het is begrijpelijk dat een RvB hun VAR cq verpleegkundige achterban raadpleegt. Zeker als zij zelf geen inzicht hebben in de verpleegkundige core-business omdat zijzelf niet tot die beroepsgroep horen. Daar zijn immers adviesraden voor. En ziekenhuizen zijn ingewikkelde instellingen die 24/7 in bedrijf zijn. Dus voorzichtigheid is troef… Terecht!
Maar let op! De wal keert het schip.
In het geding zijn: de betaalbaarheid, effectiviteit, veiligheid, humaniteit, het tekort aan gekwalificeerd personeel en de toenemende weerzin tegen de protocollering en bureaucratisering van de zorg. Op termijn zullen deze thema’s de 24/7 bedrijfszekerheid van instellingen voor gezondheidszorg aantasten.
Hoe groot moet het probleem worden voordat een ‘andere’ oplossing aan bod mag komen?
In onze beleving blijft het zoeken naar visionaire bestuurders die uit deze patstelling stappen, zelf verantwoording nemen, het verpleegkundig domein op het énige goede spoor zetten en de zorg werkelijk een goede dienst bewijzen.
Begin bij de reconstructie van de primaire werkprocessen in het verpleegkundig en ook het medisch domein. Het kan.
Marcel van Marrewijk en Joost van Daalen
[1] VAR: Verpleegkundige Advies Raad
[2] Het ‘Buurtzorgmodel’ staat voor het succesvolle concept van ‘the professional in the lead’. Het wordt op vele plekken in de Nederlandse thuis- en ouderenzorg met stabiele en goede resultaten toegepast. De kern van het vrij revolutionaire concept is dat kleine, flexibele teams van professionals 24/7 verpleegkundige zorg verlenen in nauw contact met patient, huisarts en andere professionals. Buurtzorg staat voor kleinschalige aandacht in een grootschalige zorgomgeving. De inzet van juist opgeleide regieverpleegkundigen in een passende organisatorische setting kan in ziekenhuizen eenzelfde revolutie teweeg brengen als Buurtzorg heeft gerealiseerd in de wijkverpleging en aanpalende segmenten.
